Probleme des Schultereckgelenkes (akute und chronische Instabilität, Arthrose)
Erfahren Sie mehr über die Symptome, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten – von Arthrose im Schultergelenk. Egal, ob akut, chronisch oder ACG.
Akute ACG Sprengung
Das Schultereckgelenk, das das Schlüsselbein (Clavicula) mit dem Schulterdach (Acromion) verbindet, stellt die einzige Gelenkverbindung zwischen dem Arm und dem Brustkorb dar und ist somit enormen Belastungen ausgesetzt. Das Schultereckgelenk wird durch die Gelenkkapsel selbst und die sog. CC-Bänder (coraco-clavivuläre Bänder) fixiert. Infolge eines Sturzes, beispielsweise beim Radfahren oder Skifahren, kann es zu einer Schädigung der stabilisierenden Band- und Kapselstrukturen des Schultereckgelenkes kommen. Typischerweise resultiert diese Verletzung durch einen direkten Aufprall auf das Schulterdach (Akromion), dem äußeren oberen knöchernen Vorsprung des Schulterblattes.
Symptome
Die akute Verletzung des Schultereckgelenkes ist sehr schmerzhaft. Die Schmerzen bestehen meist direkt über dem Gelenk mit Ausstrahlung in den betroffenen Arm. Je nach Schweregrad der Verletzung kann es zu einer sichtbaren Fehlstellung des Schlüsselbeins kommen, was äußerlich gut sichtbar und für die Betroffenen sehr eindrücklich ist.
Diagnostik
Besteht der Verdacht auf eine akute Verletzung des Schultereckgelenkes (z.B. bei sichtbarem Hochstand des Schlüsselbeins), sollte eine ärztliche Untersuchung durchgeführt werden. Die Anamnese zum Unfallhergang und die klinischen Symptome geben meist erste Hinweise. Die Diagnose kann meist mittels Röntgen (sog. Belastungsaufnahme im Seitenvergleich) zuverlässig gestellt werden. Zum Ausschluss von weiteren Verletzungen ist eine zusätzliche MRT-Untersuchung der Schulter sinnvoll. Anhand des Röntgenbildes kann die Verletzung in 6 verschiedene Schweregrade, klassifiziert nach Rockwood, eingeteilt werden.
Liegt eine Verletzung der Gelenkkapsel vor, spricht man von einer Typ I Verletzung nach Rockwood. Bei einem Anriss der coraco-claviculären Bänder ist im Röntgenbild eine leichte Fehlstellung im Schultereckgelenk sichtbar, es liegt ein Typ II vor.
Beim Typ III, IV, V und VI sind sowohl die Kapsel als auch die coraco-claviculären Bänder (CC-Bänder) zerrissen und es liegt eine meist schon äußerlich sichtbare Fehlstellung mit Instabilität im Gelenk vor. Diese Instabilität kann sehr schmerzhaft sein und eine Beeinträchtigung der Schulterfunktion nach sich ziehen.
Abbildung: Klassifikation der Schultereckgelenksprengung nach Rockwood in 6 Schweregrade
Behandlung
In den meisten Fällen einer Schultereckgelenksverletzung ist eine konservative Therapie ausreichend. Der Arm sollte zunächst geschont werden, und oft führt diese Maßnahme bereits nach wenigen Tagen bis Wochen zu einer Schmerzreduktion und Wiederherstellung der vollen Einsatzfähigkeit. Sportliche Aktivitäten können üblicherweise nach 3-4 Wochen wieder aufgenommen werden. In einigen Fällen kann eine physiotherapeutische Behandlung empfehlenswert sein, um die Schulterblattbewegung zu verbessern.
Bei einer vollständigen Sprengung des AC-Gelenks (Grad III-VI) liegt eine sichtbare Instabilität vor. Diese kann zu einer Verschiebung der Knochen unter der Haut führen, was bei Bewegung langanhaltende Schmerzen verursachen kann. In solchen Fällen ist oft eine differenzierte ärztliche Behandlung erforderlich. Die operative Stabilisierung des Schultereckgekenkes stellt dabei die einzige Möglichkeit dar, die Anatomie wiederherzustellen. Grundsätzlich besteht auch bei höhergradigen Verletzungen die Möglichkeit einer konservativen Therapie, wobei die Patienten dann darüber aufgeklärt werden müssen, dass die sichtbare Fehlstellung verbleibt. Aktuell wird die operative Therapie bei höhergradigen Verletzungen (Rockwood III bis VI) und bei jungen, sportlich und/oder körperlich aktiven Patienten empfohlen. Wichtig ist zu beachten, dass die operative Therapie so schnell wie möglich, am besten innerhalb von wenigen Tagen bis maximal 2 Wochen erfolgen sollte, um eine Heilung der Bänder überhaupt zu ermöglichen. Das Prinzip der Operation besteht nämlich darin, die zerrissenen Bandstrukturen aneinander anzunähern, um eine narbige Heilung zu ermöglichen.
Operation
Bis vor wenigen Jahren erfolgte die operative Behandlung einer vollständigen AC Gelenkssprengung durch einen offenen Schnitt mit ca. 8 cm Länge über das Schultereckgelenk. Hierbei wurde entweder eine Hakenplatte implantiert oder das Gelenk mit Drähten stabilisiert.
In den letzten Jahren wurden moderne Implantate entwickelt, die die Behandlung dieser Verletzung durch Schlüssellochchirurgie mit minimalen Hautschnitten ermöglichen. Hierbei wird ein kräftiger Faden zwischen dem Schlüsselbein und dem Rabenschnabelfortsatz (Prozesses coracoideus) eingeführt und mithilfe von zwei kleinen Titanplättchen fixiert. Diese Methode ermöglicht eine langanhaltende Stabilisierung der Schlüsselbeinposition, während die natürliche Heilung die Bildung einer stabilen Narbe zwischen den gerissenen Bändern fördert. Ursprünglich wurde diese Technik als "tight-rope" Verfahren bekannt. Die Weiterentwicklung, das „low-profile“-Verfahren, folgt denselben Prinzipien, zeichnet sich jedoch durch reduzierte Bohrkanaldurchmesser und optimierte Auflageflächen der kleinen Titanplättchen aus.
Abbildung: links) schematische Darstellung Stabilisierung einer akuten Schultereckgelenksverletzung mit dem sog. Low-profile System und rechts) Röntgenbild nach Versorgung mit Low-profile System
Nachbehandlung
In den ersten 4 Wochen nach einer operativen Stabilisierung des Schultereckgelenks wird der Arm auf einem Schulterkissen positioniert, um die Belastung auf das frisch implantierte Gerät zu minimieren. Etwa sechs Wochen dauert es, bis die Bänder eine stabile Narbe bilden. Während dieser Zeit wird die Schulter täglich bewegt. Nach 6 Wochen kann der Arm im Alltag zunehmend eingesetzt werden und nach 3 Monaten kann mit sportspezifischem Training begonnen werden.
Ergebnisse und Risiken
Nach konservativer Therapie von niedriggradigen Verletzungen des Schultereckgelenkes (Grad I und II) ist nach spätestens 6 Wochen mit einer vollständigen Genesung zu rechnen. Bei höhergradigen Verletzungen kann auch bei konservativer Therapie ein sehr gutes funktionelles Ergebnis erzielt werden, wobei die sichtbare Fehlstellung dauerhaft verbleibt. Die operative Therapie führt ebenfalls in >95% zu exzellenten klinischen Ergebnissen. In einigen Fällen kommt es im Verlauf nach der Operation zu einem leichten Repositionsverlust, meist jedoch ohne funktionelles Defizit. Durch immer bessere Operationsverfahren und stabilere Implantate hat dieses Risiko in den letzten immer mehr abgenommen.
Das chronisch instabile SchulterECKgelenk
Wird eine hochgradige Verletzung (³Grad III) des Schultereckgelenkes nicht primär operativ stabilisiert, verbleibt eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Instabilität. Diese bezeichnet man dann als chronische Instabilität des Schultereckgelenkes. Definitionsgemäß spricht man bereits nach einem Zeitraum von 3-4 Wochen nach einer Verletzung von einer chronischen Instabilität. In den meisten Fällen ist diese Instabilität beschwerdearm, es verbleibt lediglich der relative Hochstand des Schlüsselbeins.
Symptome
In wenigen Fällen führt die chronische Instabilität zu Schmerzen beim Heben des Armes über die Horizontale oder zu unangenehmen Geräuschen (sog. Krepitation). Dies wird insbesondere von Patienten mit einem hohen Belastungsanspruch (z.B. Überkopfsportler) berichtet.
Diagnostik
Im Falle einer chronischen Instabilität des Schultereckgelenkes kann meist in der klinischen Untersuchung genau differenziert werden, ob die Beschwerden tatsächlich durch die Fehlstellung im Schultereckgelenk hervorgerufen werden. In diesem Fall können die Patienten die Beschwerden ziemlich genau auf das Schultereckgelenk verorten. Beim Heben des Armes über die Horizontale oder beim Verschränken vor dem Körper werden die Schmerzen oft verstärkt. Zusätzlich sollte immer eine Röntgen- und MRT-Diagnostik erfolgen, um mögliche andere Ursache für die Beschwerden auszuschließen.
Behandlung
Eine konservative Behandlungsmöglichkeit zur Verbesserung der Fehlstellung des Schultereckgelenkes besteht nicht. Mit Hilfe von Schmerztherapie und Physiotherapie kann eine Schmerzlinderung erzielt werden. Liegt eine symptomatische, chronische Instabilität vor und wünscht der Betroffene eine Wiederherstellung der ursprünglichen Form, besteht nur die Möglichkeit der operativen Stabilisierung.
Operation
Bei einer chronischen Instabilität des Schultereckgelenkes erfolgt grundsätzlich eine operative Stabilisierung analog zur akuten Verletzung. Auch hier kommen moderne Fixierungsverfahren wie das „low-profile-System“ zur Anwendung. Im Unterschied zur akuten Situation können die verletzten Bänder aber nicht mehr zusammenheilen, da die Heilungsphase nach ca. 2 Wochen abgeschlossen ist. Daher ist es erforderlich, die Bänder mit einem Transplantat, vergleichbar wie bei einer Kreuzbandplastik, zu ersetzen. In diesem Fall verwendet man z.B. die Semitendinosussehne aus dem Oberschenkel, die zusätzlich um das Schlüsselbein und den Rabenschnabelfortsatz herumgeführt wird, um die verletzten Bänder zu ersetzen.
Abbildung: Stabilisierung einer chronischen Instabilität des Schultereckgelenkes mittels Low-profile System und Semitendinosussehne
Nachbehandlung
In der ersten 6 Wochen wird der Arm konsequent auf dem Schulterabduktionskissen ruhiggestellt. Der Arm sollte in dieser Zeit nach Möglichkeit nicht frei hängen. Bei der Physiotherapie wird der Arm beispielsweise vom Behandler geführt unter Entnahme der Eigenschwere des Armes. Nach 6 Wochen kann der Arm zunehmend im Alltag eingesetzt werden, die Belastung ist aber für weitere 6 Wochen, also bis 3 Monate nach dem Eingriff auf 3-5Kg limitiert. Erst ab dem 4. Monat kann der betroffene Arm zunehmend belastet werden, wobei ein sportspezifisches Training immer mit dem behandelnden Arzt abgesprochen werden sollte. Eine volle Belastbarkeit ist ca. 4,5 bis 6 Monate nach dem Eingriff gegeben.
Ergebnisse und Risiken
Die operative Therapie der chronischen Instabilität des Schultereckgelenkes ist ein anspruchsvoller Eingriff mit einer langwierigen Nachbehandlung. Nach Literaturangaben kann in ca. 80-90% der Fälle ein gutes bis exzellentes klinisches Ergebnis erzielt werden. Die wesentlichen Risiken sind eine persistierende Instabilität und eine Einschränkung der Beweglichkeit im Schultergelenk aufgrund der langen Ruhigstellung.
Arthrose des SchulterECKgelenkes / ACG-Arthrose
Das Schultereckgelenk stellt eine gelenkige Verbindung zwischen dem Schlüsselbein sowie dem Schulterblatt her. Das Schultereckgelenk dient vor allem als Drehpunkt für Ausgleichsbewegungen des Schulterblattes, um die Beweglichkeit des Schultergelenkes zu ermöglichen. Bereits ab dem 20. Lebensjahr treten Verschleißerscheinungen im Schultereckgelenk auf, diese spielen in der Regel eine nur untergeordnete Rolle (Abbildung 1).
Symptome
Bei den allermeisten Menschen bleibt die Schultereckgelenksarthrose symptomlos. Bei starker körperlicher Belastung (z.B. intensive Überkopfbelastung) kann es durch mechanische Belastung der beiden Gelenkpartner zu einer Aktivierung der Schultereckgelenksarthrose kommen. Dies führt zu einem lokalen Druckschmerz über dem Gelenk. Beim Liegen auf der betroffenen Seite klagen die Betroffenen meist über Schmerzen.
Diagnostik
Die klinische Untersuchung ist auch in diesem Fall wegweisend für die korrekte Diagnosestellung. Die Patienten können den Schmerzpunkt lokalisieren meist klar lokalisieren. Beim Druck auf das Schultereckgelenk verstärkt sich der Schmerz. Eine Röntgenuntersuchung bestätigt die Diagnose (Abbildung 2). Ergänzend kann eine Ultraschall- und eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.
Abbildung 2: Ausgeprägte Arthrose im Schultereckgelenk
Behandlung
Primär erfolgt ein konservativer Therapieversuch mit Schonung und Reizlinderung. Zur Reizlinderung können entzündungshemmende Präparate als Tabletten oder lokal per Injektion eingesetzt werden. Kommt es nach einer Injektion mit einem Lokalanästhetikum zu einer raschen Schmerzlinderung, bestätigt dies wiederum die korrekte Diagnose (positiver pain-release). Persistieren die Beschwerden trotz adäquater Therapie über mehrere Monate, besteht als Ultima Ratio die Möglichkeit einer operativen Therapie.
Operation
Das Ziel der operativen Therapie besteht darin, den mechanischen Konflikt der beiden Gelenkpartner aufzulösen. Dieser Eingriff kann endoskopisch durchgeführt werden. Mit einer Fräse werden ca. 0,5cm vom Ende des Schlüsselbeins entfernt, um so ausreichend Platz zwischen den beiden Gelenkpartnern zu schaffen.
Abbildung 3: Arthroskopische Resektion von 0,5cm des Schlüsselbeins
Nachbehandlung
Nach der arthroskopischen Entlastungsoperation muss der Arm für ca. 2-3 Wochen geschont werden. Eine konsequente Ruhigstellung ist meistens nicht erforderlich. Krankengymnastik erfolgt nach einem festen Schema über einen Zeitraum von etwa 4-6 Wochen. Arbeitsunfähigkeit besteht in Abhängigkeit von der beruflichen Belastung bei normalem Verlauf über 2 Wochen. Sportfähigkeit besteht in der Regel nach 4-6 Wochen.
Ergebnisse und Risiken
Bei einer isolierten Arthrose des Schultereckgelenkes wird in >90% der Fälle ca. 3 Monate nach der Operation eine vollständige Beschwerdefreiheit erreicht. Die Operation ist, sofern sie sachgemäß durchgeführt wird, sehr risikoarm. Bei einer zu ausgedehnten Entfernung des Knochens (>1cm des Schlüsselbeins) kann es zu einer Instabilität im Schultereckgelenk kommen.
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