Instabilität der Schulter/Luxation
Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Demzufolge besteht ein erhöhtes Risiko einer Verrenkung (Luxation) des Schultergelenkes im Vergleich zu anderen Gelenken. Bei einer Luxation kommt es meist zu einer Verletzung der Gelenklippe (Labrumläsion oder Bankart-Läsion) In manchen Fällen kann es zusätzlich auch zu einem Knochenbruch an der Pfanne (Bankart-Fraktur) oder im Bereich des Oberarmkopfes kommen.
Akute Verletzung der Gelenklippe nach Verrenkung des Schultergelenkes (Labrum-Riss)/Bankart-Läsion
Symptome
Infolge einer Verrenkung des Schultergelenkes mit Verletzung der Gelenklippe verbleibt häufig eine Instabilität. Dies macht sich dadurch bemerkbar, dass das Gelenk in der Folge bei leichten Stürzen, sportlichen Überkopfaktivitäten oder bereits bei einfachen Drehbewegungen (z.B. Heckklappe eines Autos schließen, Pullover anziehen) auskugelt. Gelegentlich stehen unvollständige schmerzhafte „Subluxationen“ im Vordergrund.
Diagnostik
Die orthopädische Untersuchung ergibt erste Hinweise auf das Vorhandensein, Ausmaß und Richtung der Schulterinstabilität. Im Röntgenbild können knöcherne Verletzungen an Oberarmkopf und Gelenkpfanne diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. Zur Beurteilung einer eventuellen Schädigung der Gelenklippe erfolgt eine MRT-Untersuchung.
Abbildung 2: In der Kernspintomographie sieht man in der Regel eine Ablösung der Gelenklippe von der Pfanne. Am Hinterrand des Oberarmkopfes kann eine Einkerbung als Folge der Verrenkung sichtbar sein (Hill-Sachs-Delle, hier in der Abbildung sichtbares Knochenödem).
Behandlung
Bei wiederholten Verrenkungen, beim jungen Sportler unter Umständen schon nach dem ersten Verletzungsereignis, ist die Stabilisierung durch eine Operation zu empfehlen. Nur so kann verhindert werden, dass das Gelenk immer wieder auskugelt und weitere Folgeschäden eintreten. Bei der anlagebedingten Instabilität ohne eine Verletzungsursache ist ein gezieltes Muskelaufbautraining mit Kraftgeräten zu empfehlen – eine Operation ist hier meistens nicht notwendig.
Nachbehandlung
Nach der Operation wird die Schulter für drei Wochen in einem Abduktionskissen ruhiggestellt. Von Beginn an erfolgt ein Bewegungstraining nach festgelegtem Schema. Krankengymnastik ist für etwa drei Monate erforderlich. Anschließend ist ein selbständiges Muskelaufbautraining für weitere drei Monate zu empfehlen. Wichtig ist, dass eine sportliche Belastung der Schulter für insgesamt drei Monate, die Ausübung von Kontakt- und Wurfsportarten sogar bis zu sechs Monaten nicht möglich ist.
Ergebnisse und Risiken
Über 90% der operierten Patienten erreichen ein exzellentes Ergebnis. Gelegentlich verbleibt anschließend eine meistens unmerkliche Einschränkung der Außendrehfähigkeit im Schultergelenk. In seltenen Fällen, meistens nach zu früher Belastung oder nach erneuten Verletzungen, kann es trotz Operation zu einer erneuten Verrenkung der Schulter kommen. Das Risiko von Gelenkentzündungen oder Schädigungen von Blutgefäßen oder Nerven durch die Operation ist gering. Solche Komplikationen treten in weniger als 5% der Fälle auf.
Chronische Instabilität der Schulter
Verbleibt ein Schultergelenk nach einer akuten Verletzung instabil und kugelt immer wieder aus, spricht man von einer chronisch-rezidivierenden Instabilität. Die häufigste Ursache stellt eine konservativ behandelte Verletzung der Gelenklippe nach einer Verrenkung der Schulter dar. Insbesondere, wenn zusätzlich die knöcherne Gelenkpfanne von der Verletzung mitbetroffen ist, steigt das Risiko für eine chronische Instabilität stark an, sofern diese Verletzung nicht primär operativ versorgt wird (Abbildung 1).
Symptome
Ein chronisch-instabiles Schultergelenk kann auch bei spontanen Ereignissen luxieren, z.B. beim Anziehen eines Pullovers. Man spricht dann von einem Gelegenheitsereignis. Typischerweise geben die betroffenen Patienten auch ein subjektives Instabilitätsgefühl an.
Diagnostik
Versucht man als Untersucher das Gelenk in Richtung der Instabilität zu bringen (klassischerweise bei einer Wurfbewegung) geben die Patienten Schmerzen an (sog. Apprehension-Test). Bei einer chronischen Instabilität des Schultergelenkes sollte an Bildgebung eine MRT- und CT-Untersuchung (Computertomographie) erfolgen, um sowohl die Weichteile als auch die knöcherne Situation beurteilen zu können.
Abbildung 2: 3D-Rekonstruktion der Pfanne mit Darstellung eines knöchernen Defektes am vorderen Rand der Pfanne.
Behandlung
Liegt bereits eine chronische Instabilität vor, ist die operative Stabilisierung die Therapie der Wahl. Insbesondere knöcherne Defekte können allein durch muskulären Aufbau nicht kompensiert werden. Grundsätzlich stehen zwei unterschiedliche Operationsverfahren zur Verfügung: arthroskopisch oder offen.
Operation
Das operative Vorgehen hängt vom Ausmaß der Schädigung der Gelenkpfanne ab. Liegt ein rein weichteiliges Schädigungsmuster mit Verletzung der Gelenklippe vor, so ist auch bei der chronischen Instabilität eine minimalinvasive Stabilisierung möglich. Zusätzlich zur Rekonstruktion der Gelenklippe wird die Gelenkkapsel mit Ankernähten gerafft, um so das Gelenk zusätzlich zu stabilisieren. Liegt ein relevanter knöcherner Defekt der Gelenkpfanne vor (ca. 15% der Gelenkfläche), ist eine alleinige Rekonstruktion der Gelenklippe meist nicht ausreichend. In diesen Fällen empfiehlt sich eine offene Stabilisierung mittels sog. Latarjet-Transfer-Operation
Abbildung 3: Schematische Darstellung der Latarjet-Operation: Der Rabenschnabelfortsatz mit an die Pfanne versetzt und dort befestigt.
Nachbehandlung
Nach der Operation wird die Schulter für drei Wochen in einem Abspreizkissen ruhiggestellt. Von Beginn an erfolgt ein Bewegungstraining nach festgelegtem Schema. Krankengymnastik ist für etwa 3 Monate erforderlich. Anschließend ist ein selbständiges Muskelaufbautraining für weitere 3 Monate zu empfehlen. Wichtig ist, dass eine sportliche Belastung der Schulter für insgesamt 3 Monate, die Ausübung von Kontakt- und Wurfsportarten sogar bis zu 6 Monaten nicht möglich ist.
Ergebnisse und Risiken
Bei korrekter Indikationsstellung haben beiden Verfahren – arthroskopische und offene Stabilisierung – sehr gute Langzeitergebnisse mit einer Erfolgsrate >95%. Das Hauptrisiko stellt die verbleibende Instabilität dar, was insbesondere nach der offenen Stabilisierung sehr selten Auftritt. Unbehandelt entwickelt jedes instabile Schultergelenk früher oder später eine sog. Instabilitätsarthrose, mit dann meist erheblichen Beschwerden.
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