Test: Die Radiuskopfprothese beim Trauma – mehr als nur ein Platzhalter?



Von Marc Schnetzke, Sven Lichtenberg und Markus Loew









Der Radiuskopf ist ein wichtiger Teil der komplexen Gelenkmechanik des Ellenbogengelenkes. Das primäre Ziel der Behandlung bei dislozierten Radiuskopffrakturen besteht in einer anatomischen Rekonstruktion des Radiuskopfes mittels Osteosynthese. Ist aufgrund der Komplexität der Fraktur eine anatomische Reposition nicht m glich, besteht die Möglichkeit einer Radiuskopfresektion oder der Implantation einer Radiuskopfprothese. Während die Radiuskopfresektion in der Akutsituation bislang als gleichwertig zu den Radiuskopfprothesen angesehen wurde, entwickelt sich der Trend heutzutage hin zur primären Radiuskopfprothese.













Ätiologie und Einteilung der Radiuskopffrakturen





Die Frakturen des Radiuskopfes machen etwa ein Drittel der Ellenbogenfrakturen und zwischen 1,7 % – 5,4 % aller Frakturen aus. Die häufigste Ursache für Frakturen des Radiuskopfes sind Stürze auf das ausgestreckte Ellenbogen- und Handgelenk. Im klinischen Alltag hat sich für die Einteilung der Radiuskopffraktur die Klassifikation nach Mason bewährt (Tab. 1).







Tabelle 1: Mason Klassifikation der Radiuskopffrakturen





Typ Iundislozierte 2-Part Frakturen mit Stufenbildung < 2 mm
Typ IIverschobene, impaktierte und dislozierte 2-Part Frakturen mit Stufenbildung > 2 mm
Typ IIImehrfragmentäre Frakturen
Typ IVFrakturen des Radiuskopfes mit gleichzeitiger Luxation des Ellenbogengelenkes






Therapieoptionen





Unverschobene oder gering dislozierte Mason Typ I-Frakturen werden üblicherweise konservativ therapiert mittels einer kurzfristigen Ruhigstellung im Oberarmgips und anschließender funktioneller Nachbehandlung aus der Schiene heraus. Mason Typ II-Frakturen können in der Regel operativ mittels offener Reposition und Schraubenosteosynthese versorgt werden. Bei komplexen Frakturen vom Mason Typ III und Typ IV besteht das Ziel ebenfalls in einer anatomischen und übungsstabilen Osteosynthese des Radiuskopfes. Ist dies nicht möglich, besteht die Möglichkeit der alleinigen Radiuskopfresektion oder der Implantation einer Radiuskopfprothese. Das Ziel der chirurgischen Therapie bei Radiuskopffrakturen ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität unter Berücksichtigung der komplexen Ellenbogen-Kinematik. Bei der Therapie von Radiuskopffrakturen und insbesondere bei der Fragestellung „Radiuskopfresektion vs. Radiuskopfprothese“ ist zu berücksichtigen, dass Radiuskopffrakturen häufig mit Begleitverletzungen am Ellenbogengelenk wie Frakturen des Processus coronoideus und Verletzungen der Kollateralbänder assoziiert sind.







Radiuskopfresektion





Die Ergebnisse in der Literatur nach alleiniger Radiuskopfresektion sind sehr heterogen, wobei die meisten Autoren über zufriedenstellende Ergebnisse berichten. Antuna et al. haben 26 Patienten nach einem Zeitraum von durchschnittlich 15 Jahren nachuntersucht und berichteten, dass 92 % der Patienten ein gutes oder exzellentes klinisches Ergebnis aufwiesen (1). Drei Patienten (11 %) gaben jedoch im Verlauf Schmerzen im Bereich des Handgelenkes an. Vergleichbare Ergebnisse berichten Iftimie et al., die 27 Patienten 17 Jahre nach Radiuskopfresektion nachuntersucht haben (4). Die Autoren konnten zeigen, dass 93 % der Patienten sehr gute klinische Ergebnisse aufwiesen, wohingegen 2 von 27 Patienten (7 %) über Handgelenksschmerzen klagten und daher im Verlauf operativ revidiert worden sind. Die Arbeitsgruppe von Morrey et al. untersuchte 13 Patienten nach einem Zeitraum von 20 Jahren nach Radiuskopfresektion nach (6). Hierbei konnte die Autoren zeigen, dass es in Folge des fehlenden Radiuskopfes zu einer proximalen Migration des Radius um durchschnittlich 1.9 mm gekommen ist. Vier der 13 Patienten (31 %) entwickelten im Verlauf symptomatische Handgelenksschmerzen.





Der Pathomechanismus der Entstehung der Handgelenksbeschwerden nach Radiuskopfresektion ist mittlerweile eingehend untersucht und beschrieben worden: Die Resektion des Radiuskopfes führt im Verlauf durch die Kraftaufnahme im Ellenbogen lediglich über das Humeroulnargelenk und bei gleichzeitig fehlender Abstützung radial zu einer Zunahme der Valgusstellung im Ellenbogen, was die ulnaren Bandstrukturen überdehnt und schädigt sowie eine Neuropathie des N.ulnaris provozieren kann. Als Folge der sich entwickelnden ulnaren Bandinstabilität entsteht eine chronische Instabilität im gesamten Ellenbogen mit proximaler Migration des Radius nach distal ähnlich den Spätfolgen einer nicht behandelten Essex-Lopresti Verletzung (Abb. 1). Es kommt zu einer fortschreitenden Arthrose im distalen Radioulnar- und Radiokarpalgelenk. Bei einem nicht unwesentlichen Anteil der Patienten äußert sich dies dann in Schmerzen im Bereich des Handgelenkes.



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